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Das tödlichste Spitalzimmer der Schweiz befindet sich in Basel

Das Spitalzimmer, in dem alles schief läuft. Repo "Room of Horrors" im USB

Das Spitalzimmer, in dem alles schief läuft: Der «Room of Horrors» im Universitätsspital Basel.

Das Spitalzimmer, in dem alles schief läuft. Repo "Room of Horrors" im USB

Im «Raum des Schreckens» schärfen Pflegende des Basler Unispitals ihr Auge für Gefahren, die zum Tod eines Patienten führen könnten.

Louise Schreck liegt reglos in einem Zimmer im sechsten Stock des Basler Universitätsspital. Sie ist alleine und hilflos. Ihr Bett ist viel zu hoch eingestellt. Würde die 72-Jährige versuchen aufzustehen, würde sie womöglich stürzen. Ihr Rollator steht am anderen Ende des Raumes, ausser Reichweite für Louise Schreck, deren Mobilität seit ihrem Schlaganfall eingeschränkt ist: Sie ist Hemiplegikerin, die linke Seite ihres Körpers ist paralysiert.

Sie kann auch nicht um Hilfe rufen – der Rufknopf liegt unter ihrem Kissen begraben, den kann sie nicht erreichen. Würde sie in Atemnot wegen ihrer Lungenentzündung geraten, wäre sie auf sich alleine gestellt, bis jemand vom Pflegepersonal bei einer Kontrollrunde vorbei käme. Hospitalisiert wurde die alte Dame wegen einer Pneumonie und einer Grippe. Um die bakterielle Infektion zu bekämpfen, wurde Penicillin verordnet. Leider wurde sowohl vom behandelnden Arzt als auch von der Pflegefachperson übersehen, dass die Patientin auf dieses Antibiotikum allergisch ist. Dazu wird ihr ein Schmerzmittel eingespritzt, das überdosiert wurde: Louise Schreck erhält die zweifache Dosis. Ohne jegliche ärztliche Indikation wurde ihr auch ein Blasenkatheter angebracht. Dabei sollen diese nur so lange wie nötig eingesetzt werden, weil sie eine Quelle nosokomialer Infektionen sind.

2000 bis 3000 Patienten sterben pro Jahr

Zum Glück ist Louise Schreck keine echte Patientin, sondern eine Übungspuppe. Und die Fehler wurden nicht von inkompetenten oder überforderten Pflegepersonen begangen, sondern sind von der Abteilung Patientensicherheit des Unispitals Basel absichtlich gelegt worden. In einer internen Ausbildung zum internationalen Tag der Patientensicherheit machen Experten die Pflegenden auf Gefahren und Risiken aufmerksam, die sich vermeiden lassen könnten und sollten. In diesem Fall hätten einige Fehler fatale Folgen für Louise Schreck haben können.

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) schreibt, dass die Patientensicherheit in der Schweiz ungenügend ist. Es schätzt, dass 2000 bis 3000 Patienten pro Jahr an Folgen eines Ereignisses sterben, das sich während medizinischen Behandlungen zugetragen hat. Aber niemand weiss das so genau, weil es keine nationalen Statistiken gibt. Gemäss einer kürzlich erschienen internationalen Studie sind in Spitälern und Kliniken fünf bis sieben Prozent aller Patienten von vermeidbaren Schädigungen im Rahmen der Behandlung betroffen. Nicht alle «unerwünschten Ereignisse» sind fatal. Sie sind aber eine zusätzliche Belastung für den betroffenen Patienten, der unter Umständen länger im Spital bleiben muss.

Insgesamt könnten laut BAG 400'000 Spitalnächte gespart werden, was bei Durchschnittskosten von 1500 Franken pro Nacht gut 600 Millionen Franken ausmachen.

Erfahrung und Zeitdruck haben einen Einfluss

Die Pflegepersonen fanden bei der Übung im Raum des Schreckens sämtliche Fehler und Risiken. Als Erstes senkte eine Pflegefachfrau das Bett. Eine Arbeitskollegin bemerkte sogleich das falsch vorgeschriebene Penicillin und das überdosierte Schmerzmittel. Nach einigen Erkundigungen holte ein Pflegefachmann den Rufknopf unter dem Kissen hervor. «Wieso wurde ihr ein Blasenkatheter angebracht?», fragt eine Pflegefachfrau.

Bei der Besprechung diskutierten sie mit den Experten der Patientensicherheit und der Stiftung Patientensicherheit über die Ergebnisse: Hätten sie in einer Arbeitssituation oder im Alleingang diese Fehler auch gesehen? Wie entwickelt man eine Systematik bei der Kontrolle? Die Teilnehmenden waren sich alle einig, dass Erfahrung eine grosse Rolle spielt. «Mit der Zeit entwickelt man einen Instinkt dafür», meint eine Teilnehmerin. Klar sei auch, dass der Faktor Zeit eine Rolle spiele: Bei sehr starker Patientenauslastung und Personalmangel ist es schwieriger, alles zu sehen.

Einige Teilnehmende erklären, dass sie eine Viertelstunde früher zur Arbeit kommen würden, um gründlich die Patientenakten zu lesen. «Ansonsten ist die Zeit zu knapp.» Wichtig sei auch, dass man intern gut kommuniziere. Giulia Mohr von der Patientensicherheit sagt: «Fehler sind menschlich. Da braucht es eine offene Kultur, diese auch anzusprechen.» Vor allem sollten sich Pflegefachfrauen und -männer nicht davor scheuen, mit Ärzten darüber zu sprechen. Eine Teilnehmerin sagt dazu kategorisch: «Ich bin in erster Linie Vertreterin des Patienten.» Zum Glück für Louise Schreck.

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