Lukas Engelberger, im August haben Sie gesagt, eine Erhöhung der Krankenkassenprämien um mehr als zwei Prozent wäre überrissen und nicht akzeptabel. Jetzt steigen die Krankenkassenprämien in Basel um 2,3 Prozent, das wäre also überrissen?

Lukas Engelberger: In dem Sinn sind die Erwartungen nicht ganz erfüllt worden, die wir aus einem Rückblick auf die Kostenentwicklung im Jahr 2014 und den Trends für 2015 formuliert haben. Wir hätten eine flachere Entwicklung gesehen.

Was die Prämien oder was die Kosten angeht?

Beides. 2013 bis 2014 sind die Nettoleistungen pro Versichertem im Kanton Basel-Stadt zurückgegangen. Das ist die Zahl, die entscheidend ist: Jeder Versicherte im Kanton kostete 2014 3 993 Franken. Ein Jahr zuvor waren es noch zwei Franken mehr. Man kann also sagen, die Kosten seien stabil geblieben. 2015 gibt es möglicherweise wieder ein kleines Wachstum, aber ein Prämienwachstum von 2,3 Prozent ist über dem Korridor, den wir für richtig erachten. Wir haben unsere Haltung im Rahmen der Genehmigung der Prämien auch eingebracht.

Wurde der Kanton Basel-Stadt übervorteilt?

Man muss das ganze Bild sehen. Im schweizerischen Schnitt sind die 2,3 Prozent Prämienwachstum ein tiefer Wert. Nur Appenzell Innerrhoden hat mit 2,2 Prozent ein noch kleineres Prämienwachstum. Alle anderen Kantone liegen darüber, im Schnitt bei einem Prämienwachstum von vier Prozent. Unsere Erwartungen sind zwar also nicht ganz erfüllt, aber die Zahl lässt sich im schweizweiten Vergleich dennoch sehen.

Der Unterschied zum Kanton Appenzell Innerhoden ist aber: Das tiefe, prozentuale Wachstum findet bei uns auf einem sehr hohen Prämienniveau statt.

In der Tat: Wir sind bei den kantonalen Durchschnittsprämien bei 545 Franken im Monat, das ist die höchste Prämie in der Schweiz. Dafür gibt es Gründe. Der Hauptgrund ist: Der Kanton Basel-Stadt besteht fast nur aus einer Stadt. Wir haben deshalb einen hohen Altersdurchschnitt. In Basel leben viele ältere Leute, und zwar oft alleine. Das macht sie früher unterstützungsbedürftig. Die zweite Konsequenz: Die Angebote in der Stadt sind für alle in unmittelbarer Nähe und werden auch entsprechend genutzt. Das ist die Kehrseite der ausgezeichneten Versorgungsqualität. Wir haben in Basel ein hohes Preisniveau, aber eben auch ein hohes Leistungsniveau.

Die Spitalkosten blieben in den letzten zwei Jahren in Basel fast stabil, die Kosten im ambulanten Bereich haben leicht zugenommen. Die gesuchte Verlagerung findet also kaum statt?

Die Zahlen zeigen, dass ein gewisser Umschwung von stationären Angeboten zu den ambulanten Angeboten im Gang ist, aber er ist noch nicht so ausgeprägt, wie er aufgrund der medizinischen Entwicklung sein könnte. Es ist noch kein eigentlicher Verlagerungseffekt feststellbar. Das ist eine der Grössen, die entscheidend sein wird in den nächsten Jahren: Gelingt es, eine Verschiebung in den ambulanten Bereich zu bewerkstelligen? Es gibt einen Trend in die ambulante Richtung, es gibt aber wohl in den Tarifstrukturen noch Hemmnisse.

Man könnte im Kanton Basel-Stadt also mehr herausholen und mehr Patienten vom stationären in den ambulanten Bereich verlagern?

Auf jeden Fall. Die Entwicklung hin zum Ambulanten dient allen. Den Patienten in erster Linie, weil sie in ihrem Alltag bleiben, es dient den Angehörigen, und es ist günstiger. Das ist deshalb eines der grossen Ziele in der Zusammenarbeit mit dem Kanton Baselland: Mit dem Projekt einer Tagesklinik für planbare ambulante Operationen auf dem Bruderholz möchten wir ein Angebot kreieren, das genau in dem Bereich neue Möglichkeiten schafft. In der Schweiz gibt es das so noch nicht. Wir glauben, dass wir auf diese Weise das Angebot in der Region patientenfreundlich und günstig weiter entwickeln können.

Ist das die einzige Lücke im System? Eine Tagesklinik für ambulante Eingriffe?

Es ist eine wichtige Lücke, aber es ist nicht die einzige. Die Patienten sind immer weniger lang im Spital. Von 2013 bis 2014 hat sich die Aufenthaltsdauer in den Spitälern von 9,6 auf 9,2 Tage verkürzt. Wesentliche Teile der Behandlung finden vor und nach dem Spitalaufenthalt statt. Wichtig ist, dass diese Bestandteile einer Behandlung für den Patienten zu einer Gesamtbehandlung zusammengefügt werden, zum Beispiel bei einer schweren Hüftoperation vom Besuch beim Hausarzt über den Orthopäden, die Operation im Spital, eventuell die Reha-Klinik, den Physiotherapeuten bis wieder zum Hausarzt. Wir sagen dem: den Behandlungspfad stärker integrieren.

Wie kann das gehen?

Ein Mittel dazu ist «E-Health», also die integrierte, elektronische Verarbeitung von Patientendaten. 2017 wird ein eidgenössisches Gesetz in Kraft treten, das «E-Health» regelt. Wir sind seit einigen Jahren daran, die technischen und juristischen Voraussetzungen im Kanton Basel-Stadt zu schaffen, die es uns ermöglichen, einen
Pilotversuch zu starten.

Steuern wir da auf einen gläsernen Patienten zu?

Eher umgekehrt: Ziel ist eine aus Sicht des Patienten durchsichtige Behandlung. Der Patient kann jederzeit selbst entscheiden, wer welche Daten erhält. Wichtig ist, dass der Nächste in der Behandlungskette die Möglichkeit hat, auf die Daten zuzugreifen. Der Grosse Rat hat 2013 im Rahmen des Ratschlags zum E-Health-Modellversuch einen Kredit gesprochen. Mit diesem erarbeiten wir derzeit die Grundlagen, beispielsweise die IT-Entwicklung. Für die Umsetzung ist es nun wichtig, gemeinsam mit Partnern rasch eine Dynamik zu entfachen . Der Bund hat Fördermittel in Aussicht gestellt für Initialisierungsprojekte, wir möchten so einen Teil des Aufwands refinanzieren.

Was bringt das dem Gesundheitswesen, dem Patienten konkret?

Eine bessere Qualitätskontrolle, kürzere Wartezeiten und das Eliminieren von Fehlerquellen. Die Übergabeschnittstellen sollen vereinfacht werden.

Im Jahr 2014 wurden in den Basler Spitälern knapp 75 000 Patienten stationär behandelt. Rund die Hälfte davon war mindestens 60 Jahre alt. Die Basler Spitäler haben also nicht nur immer mehr Patienten, sie werden im Schnitt auch immer älter. Die Kosten steigen also weiter?

Das wäre nicht zwingend. So lange wir gesund älter werden, hat die Demografie keine Kostenfolgen. Wir wissen, dass die letzten zwei Lebensjahre die teuersten Jahre sind, unabhängig vom Lebensalter. Mit höherem Durchschnittsalter steigt aber auch der Anteil der chronisch Kranken und der Mehrfacherkrankungen. Insofern hat die Demografie schon einen gewissen Effekt.

Bringen ambulante Behandlungen auch etwas für ältere Patienten?

Da gibt es Grenzen. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten sprechen vor allem jüngere, mobile Patienten an, weil die auch ein Umfeld haben, das sich um sie kümmert. Mit zunehmendem Alter lassen die Mobilität und die Möglichkeiten des Umfelds oft nach.

Die an Apotheken bezahlten Leistungen haben abgenommen. Sind Medikamente billiger geworden?

Das ist so, das konnte man in den vergangenen Jahren feststellen. Der Bund hat verschiedene Preissenkungen initiiert, die zeigen Wirkung. Der Bereich Medikamente ist vermutlich der Bereich, der am meisten zur Kostensenkung im Gesundheitswesen beigetragen hat.

Basel-Stadt hat etwa vier Ärzte pro 1000 Einwohner, das ist doppelt so viel wie der nationale Durchschnitt und über viermal mehr als in den Innerschweizer Kantonen sowie in Appenzell Innerrhoden. Da wird das Sparen schwierig, oder?

Das ist zweischneidig. Wir haben zwar eine hohe Ärztedichte, wir werden aber in zehn bis zwanzig Jahren im Bereich Grundversorgung trotzdem einen Ärztemangel haben. Die Zahl der Spezialisten nimmt zu, die Zahl der Allgemeinpraktiker nimmt ab. Das ist eine problematische Entwicklung. Deshalb haben wir auch einen engen Austausch zwischen der Medizinischen Gesellschaft, dem Verband der Hausärzte und dem Institut für Hausarztmedizin an der Universität, um die Hausarztmedizin noch besser zu fördern.

Wie kann man dem Hausärztemangel entgegensteuern?

Wir sind im Gespräch mit verschiedenen Partnern, unter anderem dem Felix Platter-Spital und dem Bethesda-Spital, ob und wie sich in deren Umfeld Gruppenpraxen fördern lassen. Die Idee ist, dass wir neue Betriebsformen fördern, die es Hausärzten ermöglicht, in etwas grösseren Formationen zu arbeiten und sich so gegenseitig zu entlasten. Das ermöglicht Teilzeitpensen, wie sie insbesondere für Frauen wichtig sind, und entlastet von der hohen Präsenzzeit. Das Angebot ist in einem Wandel. Wir begrüssen das sehr und möchten das auch unterstützen.

In den Spitälern von Basel-Stadt machen die Patienten aus Basel-Stadt nur etwa die Hälfte der Patienten aus – und bei den Ärzten?

Da ist es ähnlich: Rund ein Viertel der Patienten, die sich bei Basler Ärzten ambulant behandeln lassen, kommt aus dem Kanton Baselland. Es ist naheliegend, dass sich vor allem Spezialärzte in der Stadt niederlassen und die Patienten aus den Nachbarkantonen ins Zentrum gehen, um sich behandeln zu lassen.

Die hohen Kosten in Basel-Stadt werden in der Regel damit begründet, dass der Kanton sich quasi auf die Kernstadt konzentriert. Das Hinterland fehlt. Im Hinterland, im Baselland also, sind die Kosten aber fast genauso hoch.

Das ist richtig: Auch wenn wir Basel-Stadt und Baselland zusammennehmen, sind beide Kantone bei den Prämien im oberen Segment. Das ist ein Hinweis darauf, dass unsere Versorgungsstruktur in der Region nicht optimal aufgestellt ist. Das wollen wir deshalb gemeinsam angehen, sowohl im Bereich Spitalversorgung, als auch in der Versorgungsplanung.

Wäre es nicht sinnvoll, die Prämien statt nach Kantonen nach Gesundheitsregionen zu berechnen?

Das lässt das heutige Krankenversicherungsgesetz (KVG) nicht zu. Das KVG hat sich an den Kantonsgrenzen orientiert, weil die Kantone jeweils auf ihrem Gebiet für die Spitallisten zuständig sind. Gesundheitsregionen wären für eine weitere Zukunft anzudenken, dass man also die Prämienberechnung nicht nach den Kantonen, sondern nach den Versorgungsräumen ausrichtet.

Blöd, dass sich das Leben nicht an die administrativen Grenzen hält ...

Wir erleben das in der Nordwestschweiz sehr gut. Die Region Basel-Stadt, Baselland, Thierstein, Fricktal ist eine einzige, kompakte Versorgungsregion. Es verlassen relativ wenige Patienten diese Region. Innerhalb der Region gibt es aber über die Kantonsgrenzen hinweg eine hohe Mobilität.

Die Menschen verhalten sich also im Gesundheitswesen wie in der Bildung oder in der Kultur?

Das kommt in verschiedenen Themen zum Vorschein, ja. Nachdem die Fusionsabstimmung im Baselland die Kantonsgrenze bestätigt hat, müssen wir Wege finden, wie wir die Zusammenarbeit in der Region auf andere Weise verbessern können. In Bezug auf das Gesundheitswesen bin ich optimistisch. Wir haben ein gutes Gesprächsklima und führen einen konstruktiven Dialog mit dem Landkanton.