2014 musste ein damals 71-jähriger Mann ins Spital. Ein Eingriff am Knie war fällig. Doch zwei Tage nach der Knieoperation erlitt der Mann einen Herzinfarkt, später folgte ein Nierenversagen und zahlreiche weitere lebensbedrohliche Komplikationen.

Der 71-Jährige verbrachte über ein Jahr im Spital im Kanton Basel-Stadt – insgesamt waren es 421 Tage. Die Kosten stiegen und stiegen. Schlussendlich verursachte dieser aussergewöhnliche Fall Kosten von 2,4 Millionen Franken, wovon die Versicherung 45 Prozent übernehmen sollte.

Die Basler Krankenversicherung Vivao Sympany wollte von den 1,08 Millionen Franken, die ihr in Rechnung gestellt wurden, nur rund 300'000 Franken übernehmen. Vivao Sympany stellte sich auf den Standpunkt, im konkreten Fall könne sie sich auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts berufen. Diese besage, es gebe eine Obergrenze für den Einsatz finanzieller Mittel.

So habe man beim behandelten 71-jährigen Patienten von einer restlichen Lebenserwartung von 14,8 Jahren ausgehen können. Allerdings sei dieser im alltäglichen Leben stark eingeschränkt gewesen. Aufgrund der sogenannten QALY-Methode ergebe dies einen Wert von 2,96. Werde dieser mit 100'000 Franken multipliziert, ergebe dies eine Betrag von 296'000 Franken.

Keine Methode bestimmt

Das Bundesgericht hält in einem am Dienstag publizierten Urteil klar fest, dass es nie eine solche absolute Obergrenze zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung festgelegt habe. Auch habe es die QALY-Methode nie als massgeblich bestimmt.

Zudem habe die Krankenversicherung die Wirtschaftlichkeit der jeweiligen Behandlungen nicht beanstandet. Vielmehr habe sie sich darauf beschränkt, den von ihr zu übernehmenden Betrag pauschal in Frage zu stellen. Aus den Akten gehe nicht hervor, dass die Behandlungen nicht wirtschaftlich gewesen und deshalb nicht von der Versicherung zu bezahlen seien.

Vielmehr bestehe eine unbeschränkte Leistungspflicht gemäss Krankenversicherungsgesetz, solange einzelne Massnahmen der Spitalbehandlung die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit erfüllten, heisst es in den Erwägungen des Bundesgerichts weiter. Ziel des Gesetzes sei es gerade eben, bei einer stationären Behandlung eine zeitlich unbeschränkte Leistungspflicht der Krankenversicherung zu gewährleisten.

Der betroffene Patient hat dieses Urteil nicht mehr miterlebt. Er verstarb 2016.