Die Absage hätte deutlicher nicht ausfallen können: Als die vom Bundesrat beauftragte Expertengruppe vor bald zwei Jahren 38 Massnahmen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen vorschlug, reagierte die Branche vor allem auf eine davon mit Vehemenz: die Kostenbremse. Ärzteschaft, Spitäler, Pharmaindustrie, Apotheker, Patientenschutz und die Hälfte der Krankenkassen (Santésuisse) lehnen solche Zielwerte ab.

In einem gemeinsamen Communiqué verdeutlichten sie die Eintracht unter den Verbänden, die im Gesundheitswesen einmalig ist. Sie erklärten darin, dass eine Kostenbremse für die Bevölkerung schwere Folgen hätte, wie Beispiele aus Deutschland und Holland zeigen. Die Branche warnte vor Rationierung und Zweiklassenmedizin. Einzig der Krankenkassenverband Curafutura äusserte sich vorsichtig positiv.

Der Entscheid des Bundesrats vom Freitag, Zielvorgaben für die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen festzulegen, gleicht deshalb einer kleinen Kriegserklärung an die Branche. Wie er diese Zielvorgaben umsetzen will, ist allerdings noch unklar und wird wohl noch viel zu diskutieren geben. Dass es solche Globalbudgets geben soll, wurde indes von keinem der sieben Regierungsmitglieder bestritten. Das Innendepartement von Alain Berset hat deshalb den Auftrag gefasst, bis Ende Jahr eine Vorlage auszuarbeiten.

6 Milliarden Franken an Ineffizienzen

Wie erwähnt, ist der Vorschlag des Bundesrats nicht einfach aus der Luft gegriffen. Basis für den Entscheid bildet der Bericht der Gesundheitsexperten vom August 2017. Alle darin aufgeführten 38 Massnahmen zielen auf eine Effizienzsteigerung im Gesundheitssystem und damit eine Eindämmung des Kostenwachstums ab.

Laut Experten könnten rund 20 Prozent der erbrachten Leistungen im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung ersatzlos gestrichen werden. Sie sind unnötig. So könnten Patienten und Prämienzahler umgerechnet mehr als 6 Milliarden Franken sparen, ohne medizinische Leistungen einzuschränken.

Überkapazitäten liessen sich bereits heute abbauen und auf unnötige Eingriffe können Patienten gerne verzichten. Nur passiert ist das bisher nicht. Deshalb brauche es als übergreifende Massnahme ein Steuerungsinstrument – darin sind sich alle 14 Experten und nun auch der Bundesrat einig: Nur verbindliche Zielvorgaben können das Kostenwachstum in der obligatorischen Krankenversicherung bremsen.

Denn die heute ergriffenen und geplanten Massnahmen zur Kostendämpfung reichen laut Experten auch deshalb nicht aus, weil die beteiligten Akteure diese schlicht zu wenig nutzen. Sie verfolgten vielmehr "Partikularinteressen", wie es so schön heisst. Das bedeutet: Sie wirtschaften lieber in die eigene Tasche und verlieren aus den Augen, was die Kostenentwicklung für die Gesellschaft bedeutet.

Allerdings können den Sparplänen auch andere als finanzielle Interessen im Wege stehen. Beispielsweise werden bei der kantonalen Spitalplanung regionalpolitische Überlegungen höher gewichtet. Darum braucht es laut Experten eine Steuerung mit Zielwerten, welche die Akteure in die Kostenverantwortung einbindet. Der Bundesrat schlägt vor, dass die Anreize dafür dezentral von den Kantonen und Tarifpartnern ausgehen sollen – und nicht von oben bestimmt werden. Zudem liebäugelt auch der Bundesrat mit Sanktionen, falls die Akteure die Ziele verfehlen. Er nennt sie einfach "Korrekturmassnahmen".

Viele offene Fragen in der Umsetzung

Nicht nur der Bundesrat hat darüber hinaus noch keine sehr klare Vorstellung für eine Umsetzung entworfen. Auch die Experten erwähnen unterschiedliche Möglichkeiten, um die Kostendämpfungsziele zu definieren.

Folgende Knackpunkte gilt es zu lösen:

  1. An welchen Massstab werden die Zielvorgaben geknüpft? Dürfen die Gesundheitskosten nicht stärker als die Wirtschaft wachsen? Oder als die Nominallöhne? Oder soll der Bundesrat das Wachstum nach Anhörung der Kantone und der Tarifpartner festlegen?
  2. Wie lassen sich die Zielvorgaben auf einzelne Kostenblöcke herunterbrechen? Die Experten schlagen vier Kostenblöcke vor: Spitäler (stationär und ambulant), Arztbehandlungen ambulant (in freier Praxis), Arzneimittel sowie die übrigen OKP-Kostengruppen (Pflegeheime, Labor, Physiotherapie, ambulante Krankenpflege, Mittel und Gegenstände). Wobei sich das Einsparpotenzial und die Kompetenz, Ziele festzulegen, je nach Block unterscheiden können.
  3. Und schliesslich: Was passiert, wenn die Ziele verfehlt werden? Welche Korrekturmassnahmen braucht es? Oder braucht es sie gar nicht?

Angst vor rationierten Leistungen

Die Gegner werden nicht lange auf sich warten lassen. Ihre Argumentation ist bereits vorgespurt. Als stärkstes Argument führen sie die Angst vor Rationierungen an. Deshalb dürfen sich die Massnahmen laut Experten nicht zulasten der Patienten auswirken – etwa indem die Zielvorgaben zu tief angesetzt werden.

Auf politische Unterstützung zumindest einer Partei wird der Bundesrat zählen können. Die CVP sammelt derzeit selbst Unterschriften für eine Kostenbremse-Initiative. Wie das Anliegen im Parlament ankommt, ist noch offen. Es hat zuletzt entsprechende Vorstösse abgelehnt.

Nicht weil es prinzipiell dagegen ist. Sondern weil es nicht doppelspurig fahren will. Der Bundesrat soll mit seinen zwei Massnahmenpaketen den Lead übernehmen. Das erste hat er im letzten Jahr verabschiedet, das zweite kommt nun Ende Jahr.