Krankenkassen

Kostenstreit im Gesundheitswesen: Jetzt spricht Krankenkassen-Chef Pius Zängerle

Pius Zängerle leitet seit vier Jahren den Krankenkassenverband Curafutura und hat wichtige Reformen vorangetrieben.  Bild Chris Iseli

Pius Zängerle leitet seit vier Jahren den Krankenkassenverband Curafutura und hat wichtige Reformen vorangetrieben. Bild Chris Iseli

Pius Zängerle, Direktor des Krankenkassenverbands Curafutura, sieht einen Gesinnungswandel bei den Versicherern und auch beim Bund. Er ist überzeugt, dass der Druck steigt und deshalb die Umsetzung umstrittener Massnahmen möglich werden. Er erklärt auch, warum die Prämien für 2020 nur moderat steigen - oder gar sinken werden.

Pius Zängerle (57) trifft uns an einer Tagung, er hat eben noch einem Vortrag über das Dänische Gesundheitswesen zugehört. Dieses sei zwar zentralistischer und deshalb auch effizienter, als Föderalist halte er aber zum Schweizer System. Für dessen Verbesserung setzt sich der frühere CVP-Kantonsrat aus Luzern seit vier Jahren als Direktor des Versicherungsverband Curafutura ein.

Herr Zängerle, zwei ihrer Verbandsmitglieder haben angekündigt, die Prämien für manche Kunden 2020 zu senken. Was ist passiert?

Die Prämienzahlenden profitieren von den Massnahmen, an denen Curafutura als Verband intensiv gearbeitet hat. Diese entfalten nun ihre Wirkung.

Welche Massnahmen?

Die wichtigste ist der Eingriff des Bundesrats in den Ärztetarif Tarmed. Curafutura hat dazu die wesentlichen Grundlagen erarbeitet. Als wir 2016 den revidierten Ärztetarif ablehnten, haben wir die Arbeit für einen Noteingriff am veralteten Tarmed aufgenommen und ein Paket mit 13 Massnahmen geschnürt. Auf diese hat sich die Regierung abgestützt.

Was hat dieser Eingriff in Franken und Rappen gebracht?

In Franken und Rappen lässt sich das leider nicht beziffern, weil die Isolierung eines einzelnen Faktors wie dem Ärztetarif nicht möglich ist. Wir haben aber analysiert, was passiert wäre, wenn die Kosten wie in den Vorjahren angestiegen wären. Das wären pro Jahr mehrere hundert Millionen Franken. Und dies, obwohl es eine deutliche Verschiebung von stationären zu ambulanten Behandlungen gab.

Kritiker warnten, die Ärzte würden einfach andere Leistungen verrechnen und so Ausfälle kompensieren. Blieb dieser Effekt aus?

Natürlich lassen sich gewisse Gegeneffekte beobachten, doch nicht im grossen Stil. Das ist gar nicht möglich. Wenn ein Arzt aufgrund des neuen Tarifs weniger verdient, kann er ja nicht plötzlich viel mehr Patienten behandeln, um allfällige Mindereinnahmen auszugleichen. Hinzu kommt, dass die Krankenversicherer die Rechnungskontrolle deutlich verschärft haben und genauer hinschauen.

Weshalb haben die Krankenkassen die Rechnungskontrolle nicht längst ausgebaut?

Alle Player im Gesundheitswesen haben sich in den letzten Jahren entwickelt. Angesichts stetig steigender Prämien hat sich die Situation aber zugespitzt. Es ist letztlich ein politisches Phänomen: Die Akteure handeln konsequenter, wenn sie sehen, dass sich das Problem verschärft. So haben die Krankenversicherer die Rechnungskontrolle laufend verbessert und im Ergebnis über die Jahre massiv ausgebaut.

Vermutlich nicht zur Freude der Ärzte…

Natürlich ist es unangenehm, wenn Krankenversicherer den Ärzten und Spitälern genauer auf die Finger schauen. Jetzt gilt es weiterhin nicht locker zu lassen, um einen Beitrag zu leisten, damit das Kostenwachstum nicht ungebremst weiter geht. Wir müssen uns auch um das Wohl der Prämienzahler kümmern. Da sehe ich bei den Krankenversicherern einen Gesinnungswandel, aber auch beim Bund.

Werden alle Versicherten von einer mässigen Prämienrunde profitieren?

Das wird davon abhängen, bei welchem Krankenversicherer sie sind. Jene Versicherer, welche die Rechnungskontrolle sehr ernst nehmen, dürften ein moderateres Prämienwachstum aufweisen als andere. Das ist ein wichtiger Pluspunkt für die Versicherten und deren Wahlfreiheit. Hier spielt der Wettbewerb unter den Krankenversicherern.

Sollten nicht alle von den Einsparungen beim Ärztetarif profitieren?

Davon profitieren alle Versicherten gleichermassen, ja.

Sie haben zusammen mit der Ärztevereinigung FMH den Tarif als Ganzes überarbeitet und sich im Sommer geeinigt. Der Konkurrenzverband Santésuisse sagt, der neu ausgehandelte Tarif Tardoc habe Mehrkosten von 2 bis 3 Milliarden Franken zur Folge.

Sie können davon ausgehen, dass wir nicht derart blauäugig sind. Wir werden sicherlich nicht Einsparungen preisgeben, die wir zuvor hart erkämpft haben und nun mit dem Tarifeingriff des Bundesrats ihre Wirkung entfalten.

Woher kommt dann diese Zahl?

Dafür gibt es keinerlei Grundlagen. Die Zahl wird herausposaunt, um in der Bevölkerung Angst und Schrecken zu verbreiten.

Santésuisse erfindet doch nicht einfach irgendwelche Zahlen!

Fragen Sie nach! Wir haben bei curafutura alles seriös durchgerechnet. Zumal der Bundesrat einen neuen Tarif nur dann akzeptiert, wenn er kostenneutral ausfällt, also nicht teurer wird. Dank dieser Vorgabe konnten wir in den Verhandlungen mit den Ärzten hart bleiben. Noch im Jahr 2016, als es der erste Revisionsentwurf vorlag, haben sich die Ärzte gegen die Maxime „Kostenneutralität“ gewehrt. Die Ärzte haben inzwischen einen riesigen Schritt gemacht.

Und Sie? Weshalb unterstützen sie einen Tarif, der keine tieferen Kosten zur Folge hat?

Wir haben bereits bei der Anpassung des bestehenden Tarifs Geld gespart. Hätten wir bei der neuen Verhandlungsrunde von den Ärzten nochmals tiefere Ansätze gefordert, hätten wir uns nicht gefunden. Wir sagen auch nicht, die Ausgaben für Leistungen dürfen nicht mehr wachsen. Das lässt sich mit der Alterung der Bevölkerung gar nicht verhindern.

Was bringt dann der neue Tarif?

Wir wollen faire Preise für gute Leistungen und können so in vielen Bereichen die Überversorgung eindämmen. Wir wollen jene Leistungen honorieren, welche die Patienten auch wirklich benötigen. Wenn ein Arzt für eine Leistung zu viel Geld bekommt, wird er entsprechend viel behandeln, da es für ihn attraktiv ist. Wir haben das beim Grauen Star exemplarisch gesehen: Aufgrund eines Fehlanreizes im Tarif sind Augenkliniken wie Pilze aus dem Boden geschossen, weil sie mit der Behandlung sehr viel Geld verdienen konnten.

Santésuisse bastelt an eigenen Tarifen mit einer eigenen Organisation. Haben Sie beim Bundesrat die besseren Karten?

Santésuisse ist herzlich willkommen, an einem gemeinsamen Tarif mitzuarbeiten. Dazu müssten sie aber zuerst ihre über Jahre gefestigte Blockadehaltung aufgeben. Und da habe ich meine Zweifel. Santésuisse sperrt sich seit Jahren gegen eine Zusammenarbeit, hat unsere Vorschläge immer schlecht geredet.

Santésuisse verfolgt einen anderen Ansatz. Der Verband setzt statt wie Sie auf die Abgeltung von einzelnen Leistungen auf Pauschalen. Was ist daran falsch?

Pauschalen sind eine sinnvolle Ergänzung, aber mehr nicht. Es ist schlicht falsch, zu glauben, man könne mit Pauschalen auf die Revision des Ärztetarifs verzichten. Mit Pauschalen können höchstens 15 Prozent des Ärztetarifs sinnvoll abgebildet werden. Für den Rest braucht es auch in Zukunft Tarife für Einzelleistungen. Zudem hat Santésuisse trotz wiederholter Ankündigungen bis anhin keinen Vorschlag auf den Tisch gelegt, der von den Fachärzten akzeptiert wurde.

Der Ärztetarif ist ein Faktor, mit welchem Kosten gebremst werden konnten. Wo wurde sonst noch gespart?

Ein anderer grosser Hebel liegt bei den Medikamenten. In diesem Jahr wird die Runde der Preisanpassungen abgeschlossen. Zwei Drittel aller Präparate wurden ja bereits vom BAG überprüft, womit Preissenkungen von 200 bis 300 Millionen Franken erzielt werden konnten.

Das bedeutet: Die Reformen, die in den letzten Jahren zu Kosteneinsparungen führten, sind alle amtlich, vom Bundesrat durchgesetzt.

Einspruch: Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen ist kein Projekt des Bundesrats, sie entsprang einem Vorstoss im Parlament.

Die Vorlage ist noch nicht durchs Parlament.

Auch den neuen Tarif Tardoc haben die Ärzte gemeinsam mit Curafutura und dem Verband der Unfallversicherer MTK verhandelt. Diese neue Grundlage ist die logische Folge unserer Unterstützung des Tarifeingriffs des Bundesrats.

Trotzdem: Ohne amtliche Unterstützung funktioniert es offenbar nicht.

Dazu muss man sagen, dass der Gesetzgeber das genauso gewollt hat. Er hat 1996 den regulierten Wettbewerb im Gesundheitswesen eingeführt. Gemeinsam muss das System an die aktuellen Herausforderungen angepasst werden: Über die Finanzierung, die Zulassung, die Qualität, die Tarife und die Medikamente, um die wichtigsten zu nennen. Über diese Hebel können wir die Kosten dämpfen.

Nur stauen sich diese Reformen seit Jahren. Die einheitliche Finanzierung von Gesundheitsleistungen kommt jetzt ins Parlament, ist aber stark gefährdet. Bei der Zulassungssteuerung der Ärzte streitet sich das Parlament schon länger. Und bei der Senkung der Generikapreise droht ein gewaltiger Widerstand.

Ich stimme keinem Ihrer Punkte zu. Gesundheitsreformen brauchen in der Schweiz einen langen Atem: Fünf bis zehn Jahre. Das erfordert Geduld. Die Qualitätsvorlage ist bereits verabschiedet, bei der Zulassung der Ärzte ist das Parlament ganz nahe dran. Und bei der Einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) drohen die Kantone zwar mit Widerstand. Das wird noch Diskussionen geben, aber die Vorlage ist auf Kurs. Und schliesslich der neue Tarif Tardoc: Studieren sie den! Wir haben 2700 Positionen und 5000 Regeln neu bestimmt. Das ist ein Meilenstein, was Curafutura da mit den Ärzten geschaffen hat.

Und bei den Generikapreisen?

Es stimmt. Bundesrat Berset will vor den Wahlen die Bürger nicht mit einer Anpassung der Vertriebsmargen verärgern. Deswegen senkt er die Preise der teuren Medikamente nicht, um im Gegenzug die Preise der günstigsten Medikamente nicht erhöhen zu müssen, um sie für Apotheker und Ärzte zum Verkauf attraktiver zu machen. Mit dieser Massnahme könnten Generika massiv gefördert und viel Prämiengeld gespart werden. Wir setzen Reformen um. Vor drei Jahren hätte ich noch gesagt, wir sind am schaffen. Jetzt liegen konkrete Resultate vor.

Den Optimismus teilen nicht alle. Der andere Verband, Santésuisse, warnt vor politischen Forderungen, die uns bis zu 10 Milliarden zusätzlich kosten werden. Nebst der Tarifrevision von 3 Milliarden wird die Pflegeinitiative mit 5 Milliarden und die Medikamentenkosten mit weiteren 2 Milliarden veranschlagt.

Zunächst zur Pflege: Hier werden Äpfel mit Birnen verglichen. Die Pflegeinitiative wird sich auf die Kosten auswirken, weshalb sich Curafutura für einen moderateren Gegenvorschlag ausspricht. Aber woher diese fünf Milliarden kommen, ist mir völlig unerklärlich. Bei der medizinischen Pflege können wir das Kostenwachstum etwa abschätzen. Dieser Teil wird über Krankenversicherer und Kantone finanziert. Hingegen müssen sich die Versicherer nicht an den Kosten der Betreuung und Hotellerie beteiligen, wo starkes Wachstum stattfindet. Dort ist die Finanzierungsfrage heute ungelöst. Aber das betrifft die Prämienzahler nicht.

Mit den neuartigen Zelltherapien kommen grosse Kosten auf uns zu. Santésuisse warnt vor 2 Milliarden Franken mehr.

Wir warnen nicht, wir suchen nach Lösungen.

In Hinterzimmerdeals, wo die Versicherer mit der Pharma geheime Preise aushandeln?

Das ist ein böses Wort. Die entscheidende Frage ist doch die, wie kommt ein neues Medikament, dessen Wirksamkeit erwiesen ist, möglichst schnell zum Patienten? Denn wenn sie als Patient die Wahl haben zwischen voller Kostentransparenz oder dem Zugang zum Medikament, wählen sie Letzteres.

Aber das kann langfristig nicht die Lösung sein.

Wir sind in einer Pilotphase. Wir haben das beim Hepatitis-C-Medikament Sovaldi gesehen, das anfänglich 100 000 Franken pro Therapie kostete: Auch da wurde bereits der Ruin des Gesundheitswesens proklamiert. Die Preise dieses Medikaments sind seither massiv gesunken.

Vor dem Ruin warnten gar offizielle Stellen.

Wenn etwas Neues kommt, ist das zunächst immer bedrohlich. Wir müssen Wege finden, wie wir die Risiken der Finanzierung abfedern - und wir müssen herausfinden, wie wir nur für jene Produkte zahlen, die tatsächlich etwas bewirken. Aber nun das Ende aller Tage auszurufen, ist doch nicht solid. Wir sehen es als unsere Aufgabe, hier Lösungen für die Patienten und die Prämienzahler zu finden.

Die Pharmafirmen verdienen sich eine goldene Nase mit diesen Medikamenten.

So einfach ist es nicht. Wir haben kein Erbarmen, dort Wettbewerb einzufordern, wo er tatsächlich wirken kann: Bei den Generika und den hochpreisigen Originalpräparaten, bei denen das Patent abgelaufen ist. Doch bei neuartigen Medikamenten können andere Therapien verhindert werden, was auch Kosten spart. Das ist letztlich auch preisbildend für Medikamente.

Es herrscht offensichtlich eine Kakofonie: Die einen Versicherer sagen, die Kosten lassen sich stabilisieren, die anderen sagen, die Kosten explodieren. Was stimmt jetzt?

Wir sehen es als unseriös und schädlich an, wenn wir mit Drohszenarien die Leute aufschrecken - und sie damit höchstens für wirklich unnötige Initiativen empfänglich machen. Diese helfen nämlich nicht, das System zu entwickeln. Wir haben ein exzellentes Gesundheitssystem und es lohnt sich daran zu arbeiten, um die Kosten in den Griff zu bekommen. Das ist unser Weg.

Dass Reformen so lange brauchen, führt zu Störmanövern, beispielsweise zu fragwürdigen Initiativen.

In der Schweiz bewegt sich nichts ohne Druck. Nur: Warum sollen wir etwas ändern, das eigentlich ganz gut funktioniert?

Weil es nicht alle bezahlen können?

Ja, wir kommen an die Grenze des Erträglichen. Der Druck steigt, deshalb werden nun auch Massnahmen möglich. Wir haben das bei den Ärzten gesehen: Sie schoben die Tarmed-Reform vor sich her, nahmen sie nicht ernst genug, bis Bundesrat Berset eingriff.

Zurück zu den Prämien: Wieso nutzen die Krankenkassen nicht ihre hohen Reserven, um Marketing zu betreiben, um Prämien zu senken und einen Teil an die Versicherten zurückzugeben?

Ich kann in meiner Funktion nicht für die einzelnen Krankenversicherer sprechen.

Die Verbandsmeinung?

Die Höhe der Reserven und deren Entwicklung sind dem Gesetz geschuldet. Die Prämien sind nicht da, um Reserven zu äufnen. Die Prämien müssen fair kalkuliert und vom Bundesamt für Gesundheit genehmigt werden. Dass Versicherer einen Anteil zurückzahlen, sehe ich persönlich allerdings kritisch: Was ist mit Personen, die verstorben oder weggezogen sind? Was mit jenen, die die Versicherung wechselten?

Was passiert denn mit dem Geld, das zu viel eingetrieben wird?

Es bleibt in der Versicherung und dient damit den Versicherten. Es dürfen keine Gewinne ausgeschüttet werden, die Versicherer können Gelder nicht einfach abzweigen. Das ist alles klar geregelt und wird vom Bund sehr streng kontrolliert.

Und die Reserven zugunsten tieferen Prämien abbauen?

Die Versicherer müssen die Prämien anhand der Kostenschätzung für das kommende Jahr berechnen. Die Reserven sind übrigens auch nicht übermässig hoch: Während für die Obligatorische Krankenpflege insgesamt für zwei Monate Reserven vorhanden sind, beläuft sich die Reserve bei der AHV auf ein Jahr. Dort wird sie als gefährlich tief erachtet.

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