Totale Blockade
Warum unser Gesundheitswesen nicht vom Fleck kommt

Gegenteilige Interessen im Gesundheitswesen blockieren alles – die Kosten steigen und steigen. Eine Analyse.

Anna Wanner
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2002 stoppte der Bundesrat erstmals die Zulassung neuer Ärzte. Seither löst eine befristete Regelung die nächste ab.Key»

2002 stoppte der Bundesrat erstmals die Zulassung neuer Ärzte. Seither löst eine befristete Regelung die nächste ab.Key»

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77 835 000 000 Franken gaben Herr und Frau Schweizer 2015 für ihre Gesundheit aus. Mehr als ein Drittel davon wird über Prämien finanziert. Das sind im Schnitt 277 Franken pro Person und Monat, 11 Franken mehr als noch 2014. Zunehmend drückt die Bürger hier der Schuh: Die Prämien belasten das Haushaltsbudget übermässig. Eine Umfrage im Auftrag der Zeitung «Le Temps» ergab letzte Woche, dass deshalb 67 Prozent der Schweizer einer Einheitskasse zustimmen würden.

Dass diese das Kostenwachstum tatsächlich bremsen könnte, bezweifelte eine Mehrheit der Bevölkerung bisher. Sie hat der Einheitskasse in den letzten zehn Jahren gleich zweimal deutlich eine Abfuhr erteilt. Doch da die Prämien ungebremst weiter steigen und sich nichts zu bessern scheint, wird erneut mit einem Staatseingriff geliebäugelt.

Akuter Stau

Darüber wundern sich in Bern auch Gegner der Einheitskasse nicht. Sie führen das ungebremste Kostenwachstum aber auf eine andere Ursache zurück: den Reformstau. Wichtige Verbesserungen sind schlicht nicht mehrheitsfähig oder werden von einzelnen Akteuren erfolgreich sabotiert. Dazu gehören die Überarbeitung des veralteten Ärztetarifs, die einheitliche Finanzierung von Arzt- und Spitalrechnungen sowie Verbesserungen punkto Qualität. In diesen Bereichen könnten Millionen eingespart werden. Doch für Reformen fehlt jeweils die Mehrheit im Parlament.

Exemplarisch zeigt sich die Problematik an der Unmöglichkeit, ein Modell zur Regulierung von Arztpraxen zu finden. Bereits wenige Jahre nach Einführung der obligatorischen Krankenversicherung 1996 stiegen die Kosten für ambulante Behandlungen unverhältnismässig stark. 2002 stoppte der Bundesrat erstmals die Zulassung neuer Ärzte. Seither löst eine befristete Regelung die nächste ab – stets in der Meinung, dass nach Ablauf der Frist endlich eine langfristige Lösung steht. Bisher scheiterte das Parlament an dieser Aufgabe, und auch das Volk lehnte mit der Managed-Care-Vorlage einen gangbaren Weg ab.

Die Konsequenz: 2011 lief der Ärztestopp ohne Nachfolgeregelung aus und ab 2012 nahm die Zahl der Spezialärzte in urbanen Zentren und in Grenznähe sprunghaft zu. Hunderte Ärzte ergatterten nach jahrelanger Blockade eine Zulassung. Und weil die Nachfrage nach medizinischen Leistungen stark von Ärzten (dem Angebot) beeinflusst wird, schnellten in der Folge die Gesundheitskosten in die Höhe.

Zum Vergleich: 2010 stiegen die Kosten im Bereich der ambulanten Versorgung um 2,4 Prozent, 2011 um 2,5 Prozent. Dann endete der Zulassungsstopp und die Kosten stiegen 2012 um 3,5 Prozent und 2013 um 6,4 Prozent. Die Zeche bezahlten die Versicherten in Genf, Basel, der Waadt und dem Tessin mit massiv höheren Prämien. Das Parlament reagierte mit einer Hauruckübung und führte eine neue Massnahme ein, um die Ärztedichte besser zu kontrollieren. Als sich Ärzte und Kantone endlich einigten und deren Kompromiss Ende 2015 hätte Gesetz werden sollen, liess der Nationalrat die Vorlage überraschend fallen.

Aus Angst vor einem weiteren Kostenschub hat das Parlament die bisherige Lösung bis 2019 verlängert: Wer eine neue Praxis öffnen will, muss mindestens drei Jahre an einer Schweizer Ausbildungsstätte gearbeitet haben. Obwohl Ärzte und auch einzelne Parlamentarier überzeugt sind, dies sei die beste und einzige Lösung, muss der Bundesrat nun zum wiederholten Mal mit den wichtigsten Akteuren nach einem neuen Kompromiss suchen.

Vier freudlose Vorlagen

Doch die Vorzeichen stehen schlecht. Im März legte der Bundesrat in einem Bericht Alternativen dar und kam zum Schluss: Es gibt schlicht keine gescheite Lösung, um die Ärztezahl zu steuern. Sein Vorschlag ist es, die 2015 abgelehnte Vorlage etwas zu modifizieren. Auch die drei Alternativen sind blockiert.

Die Lockerung des Vertragszwangs würde den Krankenkassen eine Selektion ermöglichen. Sie müssten nur noch mit «guten» Ärzten Verträge abschliessen und nur noch deren Leistungen finanzieren. Weder Ärzte noch Kantone oder Patienten begrüssen diese Idee, weil sie die freie Arztwahl einschränkt und die Versicherten dem Ermessen der Krankenkassen ausgeliefert wären.

Unterschiedliche Tarife je nach Ärztedichte, Region und Spezialisierung: Dort, wo es an Hausärzten mangelt, soll deren Lohn steigen. Dort, wo ein Überangebot an Psychiatern vorhanden ist, würde der Lohn sinken. Das System baut auf finanzielle Anreize, gilt aber als kompliziert und gar gesetzeswidrig, weil es erst Wirkung erzielen würde, wenn die Lohnunterschiede gross sind (30 Prozent übersteigen). Die Arztkosten wären nicht mehr wirtschaftlich – was sie laut Gesetz aber sein müssen.

Steuerung durch die Kantone: Falls im Einzugsgebiet eine Unter- oder Überversorgung herrscht, können die Kantone selbst Massnahmen ergreifen. Um den Bedarf zu ermitteln, sollen Ärzte, Spitäler und Versicherer beigezogen werden. Aufgrund ihrer Mehrfachrolle als Betreiber und Eigentümer von Spitälern sowie als Regulatoren will eine bürgerliche Mehrheit den Kantonen aber keine weiteren Kompetenzen geben.

Pascal Couchepin hats erfunden

Zurück auf Feld eins? Nicht ganz. Ende letzter Woche hat die Gesundheitskommission des Nationalrats (SGK) erneut Experten angehört und sich für ein Projekt entschieden, das die Aargauer CVP-Nationalrätin Ruth Humbel vorgeschlagen hat: Die Kantone bestimmen eine Ober- und Untergrenze an Ärzten, um die Grundversorgung sicherzustellen. Die Versicherer müssen dann mit mindestens so vielen Ärzten einen Vertrag abschliessen.

Es ist symptomatisch für die verkorkste Situation, dass es sich bei der Mischform zwischen kantonaler Steuerung und Lockerung des Vertragszwangs um eine wieder aufgewärmte Idee handelt: Alt Bundesrat Pascal Couchepin entwarf sie vor 13 Jahren, fand damals aber keine Mehrheit.

Auch letzte Woche formierte sich der Widerstand prompt. Die SP reagierte mittels Communiqué. Die Aufhebung des Vertragszwangs sei «nicht nur unrealistisch, sondern falsch». Die Bürgerlichen seien weder bereit gewesen, konstruktive Diskussionen zu führen, noch hätten sie Interesse an einer machbaren und konsensfähigen Lösung gezeigt. Das mag ja vielleicht stimmen: Aber einen mehrheitsfähigen Modus zur Begrenzung der Arztpraxen hat auch die SP seit 15 Jahren nicht gefunden.

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